Cartella clinica: oneri di tenuta e di conservazione
Scritto da Avv. Giulio Costanzo
La Cassazione in materia di responsabilità medica correlata alla tenuta della cartella clinica
Come è noto, a seguito della Legge Gelli n. 24/2017, sono stati definiti i contorni di responsabilità professionale addebitabile ai medici ovvero alle strutture sanitarie sia pubbliche che private.
In tale contesto, infatti, i medici rispondono a titolo di responsabilità extracontrattuale, a norma dell’art. 2043 c.c., mentre le strutture sanitarie rispondono a titolo di responsabilità contrattuale, con ogni conseguenza di legge in relazione sia agli oneri probatori gravanti sulle parti che alla prescrizione (da ritenersi quinquennale per la responsabilità extracontrattuale e decennale per la responsabilità contrattuale).
Ebbene, ma cosa avviene quando si concretizza una forma di responsabilità professionale correlata alla violazione dell’onere di tenuta e di conservazione della cartella clinica? Ovvero, in altre parole, chi è onerato a rispettare tale obbligo?
La vicenda in esame riguardava un’ipotesi di responsabilità medica che era sfociata, in primo grado, in una sentenza di accoglimento della domanda di risarcimento dei danni formulata dagli eredi di un uomo che, dopo essere stato sottoposto ad un intervento chirurgico presso una struttura sanitaria per la risoluzione di alcune problematiche cardiache, successivamente, a cause di sopraggiunte complicazioni, era deceduto.
Avverso detta decisione, alcune delle parti convenute proponevano gravame e la Corte di Appello, in parziale riforma della sentenza di primo grado, statuiva che le responsabilità per la vicenda dedotta in lite dovevano essere proporzionalmente ripartite tra la struttura sanitaria e gli altri medici convenuti, precisando che una maggiore responsabilità dovesse essere attribuita al medico ed all'equipe chirurgica.
Tale decisione si fondava sulle risultanze dell’espletata CTU e sui rilievi emersi a seguito della procedura di ATP precedentemente proposta, tenuto conto che la cartella clinica del paziente era andata smarrita, precisando, a tal riguardo, che l'obbligo della tenuta e della conservazione della stessa cartella gravava sulla struttura sanitaria e sul medico.
Il medico chirurgo proponeva ricorso in Cassazione, lamentando il fatto che la Corte di Appello avesse posto sul medesimo piano sia l'obbligo di “compilazione” della cartella, da lui assolto con diligenza e professionalità, che il diverso obbligo di “tenuta” della medesima cartella che invece, incombeva esclusivamente sulla struttura sanitaria, come disposto dal D.P.R. n. 128/1969, artt. 2, 5 e 7, in virtù del quale il medico è responsabile della sola compilazione delle cartelle cliniche e della loro conservazione fino alla consegna all'archivio centrale. Da tale momento, la relativa responsabilità si trasferisce alla struttura sanitaria.
La Cassazione, decidendo su tale questione, con ordinanza n. 18567 del 13 luglio 2018, confermando un suo precedente e diffuso orientamento espresso anche con la sentenza n. 7250 del 2018, ha ribadito che, alla luce di quanto disposto dall'art. 7 del citato D.P.R. 128/1969, il responsabile della tenuta e conservazione della cartella clinica per tutta la durata del ricovero, deve individuarsi nel medico (e più precisamente nel responsabile della unità operativa dove è ricoverato il paziente), che, invece, cessa di essere responsabile quando, dopo aver provveduto alla compilazione ed alla conservazione della cartella, la consegna all'archivio centrale. Da tale momento la responsabilità per omessa conservazione della cartella clinica si sposta sulla struttura sanitaria.
L’obbligo di tenuta e di conservazione delle cartelle cliniche non si esaurisce mai nel tempo, in quanto detti documenti sono considerati atti ufficiali, per cui trova applicazione il principio della cd. “vicinanza della prova” fondato sull'obbligo di regolare e completa tenuta della cartella clinica, le cui carenze od omissioni non possono andare a danno del paziente (cfr. Cass. civ., sez. III, 05-07-2004, n.12273; Cass. civ. sez. III, 26 -01 -2010, n. 1538 e Cass. n. 7250 del 2018 sopra citata).
Inoltre, dette carenze e/o omissioni non possono nemmeno pregiudicare il medico per la successiva fase di conservazione, in quanto, dopo l’avvenuta consegna della cartella clinica all’archivio centrale, il relativo onere si trasferisce alla struttura sanitaria, a cui va imputata l’eventuale omessa conservazione del documento.
Ciò comporta, quindi, secondo gli Ermellini, che tale principio non possa ripercuotersi anche contro il medico relativamente all’onere probatorio su di esso gravante, ma ciononostante, i Giudici, decidendo nel caso concreto, hanno ritenuto che i medici coinvolti avessero comunque l’obbligo di procurarsi tutta la documentazione idonea a provare la propria posizione, procurandosi tempestivamente una copia conforme della cartella clinica, tenuto conto che la denuncia di smarrimento della stessa era stata sporta solo nell'anno 2013 (mentre la causa era iniziata nel 2007). Sul punto, quindi, la Cassazione ha stabilito che la Corte di Appello non avesse errato nel fondare il proprio convincimento su tutti gli elementi di valutazione a sua disposizione e correttamente prodotti in giudizio.
In definitiva, i Giudici della Suprema Corte, pur ribadendo la sussistenza di responsabilità in capo alla struttura sanitaria circa la tenuta e la conservazione delle cartelle cliniche, hanno comunque stabilito che la stessa non esime il medico dall’obbligo di fornire la cd. “prova liberatoria” in merito alla propria condotta professionale, sopratutto quando egli avrebbe avuto la possibilità oggettiva di munirsi di detta prova in maniera diligente, completa e tempestiva.