La cartella clinica consiste nell'insieme di documenti nel quale sono racchiuse tutte le informazioni relative alla storia diagnostica e terapeutica di un paziente: trattasi di una verbalizzazione, ossia una registrazione delle notizie riguardanti il soggetto ricoverato il cui fine ultimo si identifica nella tutela della salute del paziente. Rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte, degli interventi effettuati e, quindi, del comportamento della struttura ospedaliera.

La cartella clinica ha natura di atto pubblico di fede privilegiata in quanto:

- proviene da un pubblico ufficiale o da un pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni;

- trattasi di un documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto in essa contenuta;

- i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del paziente di essere assistito e dello Stato di assisterlo.

Tra i documenti annessi alla cartella clinica troviamo:

• le generalità del paziente
• la ragione e il regime del ricovero
• la provenienza del paziente
• la data di ammissione
• la struttura di ammissione
• gli esami obiettivi
• i referti degli esami diagnostici e specialistici
• le terapie somministrate
• il decorso della malattia
• l'eventuale verbale chirurgico
• l'eventuale scheda anestesiologica
• l'epicrisi
• la data di dimissione
• la struttura di dimissione
• la relazione e la scheda di dimissione
• i consensi

Da ciò ne deriva anche l’onere di conservare la cartella clinica, il quale grava sul primario del reparto di riferimento.

Con la successiva consegna all'archivio centrale, il relativo onere incomberà, invece, in capo alla struttura sanitaria, in quanto la consegna della cartella costituisce anche il momento del passaggio della responsabilità per l'omessa conservazione dal medico alla struttura (Corte di Cassazione, Sent. n. 18567/2018).

Di recente gli Ermellini sono tornati sul relativo argomento cassando la decisione con cui la Corte d'appello aveva ritenuto irrilevante, ai fini dell'accertamento del nesso eziologico, la denunciata incompletezza della cartella clinica in punto di avvenuto svolgimento di un tracciato ecotocografico, dalla stessa non risultante.

I Giudici di Piazza Cavour, con Ordinanza n. 16737 del 17/06/2024, hanno così enucleato il seguente principio di diritto: “In tema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.”.

Alla luce di tale pronunzia emerge, ergo, l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.

Avv. Giulio Costanzo