Come è noto, i profili di responsabilità del medico e della struttura sanitaria per i danni occorsi ai pazienti, sono da inquadrare nell’ambito delle regole dell’inadempimento contrattuale delle obbligazioni ex art. 1218-1228 c.c.

Invero, anche il Legislatore (Legge n. 24/2017) ha definitivamente cristallizzato la natura contrattuale della predetta responsabilità, adeguandosi agli univoci orientamenti giurisprudenziali di merito e di legittimità.

In particolare, l’art. 7, primo comma della normativa citata recita: “La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose”.

Pertanto, la responsabilità dei sanitari, avendo natura contrattuale, comporta l’applicabilità del relativo regime probatorio secondo cui: “il paziente danneggiato deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l'aggravamento della patologia in rapporto causale (non inteso quale nesso di causalità ma inteso quale danno legato all’intervento) con l'intervento medico ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (Cass., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 577).

Il suddetto principio è stato ripreso da numerose altre pronunce che hanno puntualizzato che il danneggiato ha l'onere di allegare le qualificate inadempienze della struttura sanitaria, astrattamente idonee a provocare (quale causa o concausa efficiente) il danno lamentato, restando poi a carico del debitore convenuto l'onere di dimostrare che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno.

Ordinanza n. 5487 del 26 febbraio 2019

Ebbene, su tale argomento, è nuovamente intervenuta la Suprema Corte con la recente ordinanza n. 5487 del 26 febbraio 2019, con la quale è stato ribadito il principio del “duplice ciclo causale”, ovvero del primo ciclo, riguardante l’evento dannoso denunciato dal paziente, ed il secondo ciclo causale, relativo all'impossibilità di adempiere che il sanitario può prospettare a propria difesa.

La Cassazione, sul punto, ha confermato che il primo deve essere provato dal creditore/paziente danneggiato, mentre il secondo deve essere provato dal debitore/sanitario danneggiante.

In buona sostanza, mentre sul creditore grava l’onere di provare il nesso di causalità tra l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore, da parte sua, deve dimostrare l’esistenza di una causa imprevedibile ed inevitabile che avrebbe reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto). In tal guisa si è già espressa la Suprema Corte con la sentenza del 26 luglio 2017 n. 18392.

Su tali premesse, quindi, gli Ermellini, con la sentenza in esame, hanno ripreso un precedente orientamento ormai consolidato (Cass. 4 novembre 2017, n. 26824; Cass. 7 dicembre 2017, n. 29315; Cass. 15 febbraio 2018, n. 3704; Cass. 23 ottobre 2018, n. 26700), secondo cui la causa incognita resta a carico dell'attore relativamente all'evento dannoso, mentre resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere.

Pertanto, se al termine dell'istruttoria, resti incerti la causa del danno o dell'impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull'attore o sul convenuto. Il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l'onere di provare che l'inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall'attore, è stato determinato da causa non imputabile.

In particolare, la vicenda sottoposta all’attenzione dei Giudici riguardava proprio la domanda risarcitoria proposta dagli eredi di un paziente che era deceduto in seguito ad un malore che non era stato trattato adeguatamente dai sanitari.

Detta domanda veniva accolta in primo grado, ma poi, con una riforma integrale della sentenza, veniva rigettata in appello, in quanto, secondo i giudici di secondo grado, gli attori, nelle spiegate qualità, non avevano provato l’esistenza del nesso causale tra la condotta dei sanitari ed il decesso del loro congiunto.

Questi ultimi, quindi, ricorrevano in Cassazione, lamentando la violazione o falsa applicazione di norme di diritto in relazione agli artt. 1218, 1176, comma 2, e 2697 c.c., oltre che del principio della c.d. “vicinanza dell'onere della prova” in ambito di responsabilità civile del medico.

Ebbene, i Giudici di Piazza Cavour hanno accolto il ricorso, evidenziando che sugli eredi del paziente deceduto incombeva solo l’onere di provare che, secondo il principio del “più probabile che non”, l’omissione imputata ai sanitari era stata la causa del decesso de loro congiunto, ovvero, che l'intervento omesso avrebbe scongiurato l'evento letale.

Tanto rilevato, quindi, la Cassazione ha censurato la decisione della Corte di Appello, laddove i Giudici, nel dichiarare l’inesistenza del nesso di causalità tra l’evento morte e la condotta dei sanitari, non si erano basati su una valutazione unitaria e complessiva del contegno tenuto dai medici e dalla struttura sanitaria nell’ambito dei singoli episodi che avevano poi portato al decesso del paziente, bensì avevano operato un’errata "segmentazione" di tale condotta omissiva complessivamente considerata.

In buona sostanza, secondo la Cassazione, la Corte di Appello aveva operato un'indebita "parcellizzazione" dei singoli episodi in cui si era articolato l'unitario contegno omissivo addebitato alla struttura sanitaria, tenendo conto solo dell’ultimo episodio ed ignorando completamente gli altri che lo avevano preceduto, disattendo, peraltro, anche le risultanze dell’elaborato peritale predisposto in sede penale, che aveva invece riscontrato positivamente l’esistenza del nesso causale.

Su tali premesse, quindi, la sentenza impugnata è stata cassata con rinvio alla Corte di Appello in diversa composizione.